様式第3号(第7条関係)
環境工場等使用許可申請書
年　　月　　日
　　菊池環境保全組合
　　　組合長　後藤三雄　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　菊池環境保全組合立環境工場等の設置及び管理運営に関する条例施行規則第7条第1項の規定により、下記のとおり申請します。
事業所所在地	　	
代表者	氏名	　	
	生年月日	　	
関係市町の許可番号	　	
関係市町の許可区域	　	
関係市町の許可期間	　	
関係市町のごみ収集運搬車許可台数	　	
車庫所在地	　	
備考	　	
　(注)　申請書には、関係市町発行の一般廃棄物収集運搬業許可証(ごみ)及び器材検査済証(ごみ)写しを添付すること。